زردی کودکان در نوزادان: چه کسانی در برابر آن مستعد هستند؟

زردی نوزاد یا ایکتر چیست؟ ‍‍

به نقل از اَلوزردی؛ زردی نوزادی به حالتی گفته می‌شود که در آن میزان رنگدانه ی عامل زردی به نام “ماده بیلی روبین” در جریان گردش خون نوزاد تازه متولد شده بالا می رود.ابتدا زردی در داخل چشم نوزاد شروع به نمایان شدن کرده و سپس با بالا رفتن میزان آن به سایر نقاط بدن تسری می‌یابد. شاید اکثر قریب به اتفاق والدین در بدو تولد فرزندشان با چنین شرایطی مواجه شده و نوزادشان مبتلا به زردی شود، در چنین شرایطی باید والدین و به ویژه مادران که به طور تمام وقت در کنار نوزاد خود هستند در این راستا اطلاعاتی کسب کرده و نسبت به ابتلا یا عدم ابتلای نوزاد خود به زردی آگاهی یابندو

در برخی از موارد شاهدیم که در نتیجه عدم اطلاع والدین از زردی نوزاد، تبعاتی پیش می‎آید که موجبات نگرانی و زحمات والدین را فراهم می‌آورد، چرا که طبق تشخیص پزشکان اگر در روزهای اول و دوم تولد میزان بیلی روبین در خون نوزاد زیاد بوده و وزن نوزاد نیز کمتر از وزن طبیعی باشد، ممکن است موجب بروز خطراتی برای نوزاد شود، از این‌رو توجه به زردی نوزادی امری ضروری بوده و والدین  باید درخصوص رفع به موقع این مشکل با روشهایی مانند اجاره دستگاه زردی نوزاد در شرق تهران اهتمام ویژه‌ای داشته باشند.

درمان زردی نوزاد

اکثر نوزادان به زردی نوزادی خفیف تا شدید در روزهای اول زندگی مبتلا می شوند.بهتر است نسبت به تشخیص و درمان زردی دقت لازم را داشته باشیم تا از مشکلات احتمالی جلوگیری شود. زردی نوزادان براساس زمان شروع زردی، وزن هنگام تولد ، گروه خونی مادرو نوزاد و سابقه زردی در فرزندان قبلی خانواده و عوامل دیگری طبق چارت استاندارد درمانی در محدوده ای قرار می گیرد که براساس آن تصمیم گیری برای درمان زردی نوزاد صورت می پذیرد. ویزیت نوزاد برای تشخیص زردی توسط پزشک باید بین ۳ تا ۵ روزگی انجام شود.

آنچه مادران باید بدانند

بیماری زردی نوزادان جزء شایع ترین بیماری ها در نوزادان می باشد. ایکتر یا یرقان یا زردی به تغییر رنگ زرد پوست و ملتحمه گفته می­شود که از مسائل شایع دوران نوزادی است. در اکثر موارد زردی خوش خیم است اگرچه درمان نکردن زردی با ضایعات عصبی همراه است. زردی در ۶۰ درصد نوزادان تازه متولد شده و ۸۰ درصد نوزادان نارس دیده می­شود. علت به وجود آمدن زردی در نوزادان این می باشد که هموگلوبین هایی که در گلبول های قرمز وجود دارند در انتها به رنگدانه زرد رنگی که بیلی روبین نام دارد تبدیل می شوند و کبد این مسئولیت را دارد که این مواد را دفع کند که این کار را از طریق صفرا انجام می دهد. هر گاه میزان بیلی روبین تولید شده در بدن زیاد شود و یا دفع بیلی روبین کاهش یابد، تجمع آن در خون و متعاقبا در ارگانهای بدن اتفاق خواهد افتد.

انواع زردی نوزاد

*زردی فیزیولوژیک:

این زردی تحت شرایط خاصی است و باید بر طبق تشخیص پزشک باشد این نوع زردی بدون عوارض است و اگر نوزاد زیر نظر پزشک باشد احتیاجی نیست که در بیمارستان بستری شود.

*زردی مرتبط با شیر مادر:

در برخی مواقع زردی در هفته اول تولد در اثر کم بودن میزان شیر مادر و کافی نبودن تغذیه نوزاد به وجود می آید. این مورد به نوع ترکیبات شیر مادر ارتباطی ندارد، با تغذیه مناسب و بیشتر از شیرمادر می توان این زردی را درمان کرد. در بعضی از موارد ممکن است که زردی ناشی از ترکیبات غیر مطلوب شیر مادر باشد که باعث به وجودآمدن زردی در هفته اول تولد می شود که باید برای تشخیص و بررسی و درمان این زردی به پزشک متخصص اطفال مراجعه شود.

*زردی ناسازگاری های خونی:

در بعضی موارد به دلیل مطابق نبودن نوع گروه خونی مادر و نوزاد، زردی به نام زردی ناسازگاری خونی به وجود می آید. معمولا در مادرهایی که دارای گروه خونیO هستند، در صورتی که نوزاد آن ها گروه خونی A یا B را داشته باشد، امکان دارد به این نوع زردی مبتلا شود که این احتمال در همه مادران با گروه خونی O اتفاق نمی افتد. شدت این نوع زردی بالا می باشد و باید زیر نظر پزشک متخصص تشخیص داده شود و تحت درمان در بیمارستان قرار گیرند. در یک مورد دیگر که وجود دارد زردی در اثر RH می باشد که RH مادر منفی باشد و برای نوزاد مثبت امکان دارد این زردی نوزادان به وجود آید.

* زردی ناشی از کم کاری تیروئید:

این نوع زردی به دلیل کم بودن هورمون تیروئید در نوزادان به وجود می آید که در صورت تشخیص به موقع و درمان کردن کم کاری تیروئید می توان این زردی را درمان کرد.

یکی از روش­های درمان زردی نوزاد، فتوتراپی است که در ادامه روش ، اصول و  انواع آن بررسی شده است.

دستگاه فتوتراپی نوزادان چیست؟

فتوتراپی یکی از روش­های درمان زردی نوزادی است. ایکتر یا یرقان یا زردی به تغییر رنگ زرد پوست و ملتحمه گفته می­شود که از مسائل شایع دوران نوزادی است. در اکثر موارد زردی خوش خیم است اگرچه درمان نکردن زردی با ضایعات عصبی همراه است. زردی در ۶۰ درصد نوزادان تازه متولد شده و ۸۰ درصد نوزادان نارس دیده می­شود.

عوارض زردی نوزاد چیست؟

زردی عارضه ه­ای است که در آن پوست و سفیدی چشم به علت بیلی­روبین زیاد خون زرد می­شوند. بیلی­روبین در کبد ایجاد می­شود و محصول تجزیه هموگلوبین(مولکول حامل اکسیژن که در سلول­های قرمز قرار دارد) است.

زردی دو علت اصلی دارد که عبارتند از:

ایجاد بیش از حد بیلی­روبین خون و اختلال در دفع آن. علل شایع اختلال دفع بیلی­روبین نیز عبارتند از: بیماری­های سلولی کبد مثل التهاب کبد(هپاتیت) و تشمع کبدی(سیروز)، انسداد کیسه صفرا یا مجاری صفراوی داخل کبدی منتهی به کیسه صفرا اغلب علائم دیگری غیر از تغییر رنگ پوست و چشم با زردی همراه نیست که شایع­ترین علت ایجاد بیش از حد بیلی­روبین تخریب غیر­طبیعی سلول­های قرمز است که به کم­خونی ناشی از همولیز(تخریب سلول­های خونی) معروف است.

اگر زردی شدید باشد، مدفوع ممکن است کم­رنگ و ادرار تیره شود(به علت دفع صفرا از کلیه ­ها) و گاهی خارش عمومی بروز می­کند.

درمان زردی

درمان زردی براساس سطح بیلی­روبین خون متفاوت است اما به طور کلی راه­های درمان عبارتند از:

۱– شیردهی مکرر:

نوزادانی که به خوبی با شیر مادر تغذیه نشوند، رنگدانه­های زرد یا همان بیلی­روبین  از بدنشان دفع نشده و روی پوست جمع می­شود و نوزاد تب می­کند. با شیر­دهی مکرر می­توان از پیشرفت زردی جلوگیری کرد.

۲– فتوتراپی(نوردرمانی­):

فتوتراپی درمان رایج برای کاهش سطح بیلی­روبین در نوزادان است. ( دستگاه فتوتراپی نوزاد ) نور، شکل  و ساختمان مولکول بیلی‌روبین را تغییر می‌دهد. نور درمانی اجازه می­دهد بیلی­روبین زیر پوست بشکند و از خون و پوست نوزاد جدا و دفع شود.

۳– تعویض خون:

در موارد زردی شدید که فتوتراپی مؤثر نباشد یا به عبارتی سطح بیلی­روبین خون خیلی بالا رود، تعویض خون انجام می­شود.مشاهدات یک پرستار انگلیسی در سال ۱۹۵۶ نشان داد نور در کاهش بیلی­روبین نوزادان مؤثر است. تحقیقات بعدی نشان داد که چگونه انرژی نور توسط مولکول­های بیلی روبینی جذب و پس از تبدیل آن به ایزومر نوری و ایزومر ساختاری به آسانی از طریق ادرار و کبد دفع می­شود.

پس از شناخت فتوبیولوژی بیلی­روبین، دستگاه­های فتوتراپی ساخته شده و از سال ۱۹۵۸ به عنوان یک روش درمانی غیرتهاجمی بی­ضرر در درمان زردی، شناخته شد و امروزه به طور گسترده از آن استفاده می­شود.فوتوتراپی نوزادان به معنی تاباندن نور به پوست نوزادانی است که مبتلا به بالا رفتن بیش از اندازه بیلی‌روبین غیرمستقیم شده‌اند. بیلی‌روبین بیش از همه به قسمت آبی طیف نور مرئی در حدود ۴۶۰ نانومتر واکنش نشان می‌دهد. چراغ­هایی که نور حدود ۴۶۰ تا ۴۹۰ نانومتر تولید می‌کنند، بدرد فوتوتراپی می‌خورند.

بطور معمول، بیلی‌روبین از راه کونژوگه شدن در کبد با اسید گلوکورونیک دفع می‌شود. گلوکورونیدهای بیلی‌روبین که در صفرا قابل حل هستند، صفرایی که در روده ترشح می‌شود، بیلی‌روبین را از بدن خارج می‌کند.

در بعضی از نوزادان، نارسایی کونژوگه شدن(که در نوزادان زودرس شدیدتر است)، همراه با افزایش مقدار گلبول­های سرخی که از بین می‌روند، باعث می‌شود که دفع بیلی‌روبین به خوبی انجام نشود. عواملی از قبیل واکنش سیستم ایمنی علیه گلبولهای قرمز خودی(ایزوایمونیزاسیون)، بیماری­های همولیتیک ارثی و خون نشت کرده به بیرون رگ­های نوزاد­(مثلاً کبود شدگی‌های پوست و سفال‌هماتوم‌ها) از یک سو و نقائص ژنتیکی متابولیسم بیلی‌روبین مانند سندرم شایع ژیلبرت، از سوی دیگر به نارسایی دفع بیلی‌روبین کونژوگه کمک می‌کنند.نور، شکل و ساختمان مولکول بیلی‌روبین را بنحوی تغییر می‌دهد که مولکول­های حاصل، می‌توانند با وجود نارسایی کونژوکاسیون دفع شوند.

عقیده نادرستی وجود دارد که نور فرابنفش(زیر ۴۰۰ نانومتر) برای فوتوتراپی استفاده می‌شود که اینطور نیست و طیف حدود ۴۶۰ برای اینکار استفاده می‌شود.

اثر نور بر بیلی‌روبین(زردی نوزاد):

هنگامی که مولکول بیلی‌روبین عادی (۴z،۱۵z-بیلی‌روبین) تحت تابش نور قرار می‌گیرد، تبدیل به اشکال ناپایدار مولکول بیلی‌روبین می‌شود. این اشکال حد واسط می‌توانند یا با اکسیژن واکنش انجام دهند که محصولاتی بی‌رنگ با وزن مولکولی پایین تر بسازند که می‌تواند در ادرار حل و دفع شود یا باز آرایی شوند تا ایزومر ساختمانی بیلی‌روبین را بسازند که لومی‌روبین نامیده می‌شود که می‌تواند در ادرار یا صفرا حل و دفع گردد.ممکن است بجای دو مورد بالا، اشکال حد واسط تبدیل به ایزومرهای فضایی بیلی‌روبین شوند که در آن حداقل یکی از دو وضعیت Z به وضعیت E  تبدیل شده است.

Z مخفف واژه آلمانی zusammen  است که کنارهم معنی می‌دهد و E مخفف entgegen آلمانی است که یعنی روبرو. از این واژه‌ها برای نشان دادن وضعیت اتم­ها حول پیوند کووالانسی استفاده می‌شود. عددهای ۴ و ۱۵، محل پیوندهای کووالانسی را نشان می‌دهند. در شکل بالا، تنها دو فوتوایزومر اصلی نشان داده شده‌اند.

ایجاد ایزومرهای فضایی، سریعتر از ایزومرهای ساختمانی است و برگشت‌پذیر هم می‌باشد و هردو این ایزومرسازی­ها، از روند ترکیب با اکسیژن(فوتواکسیداسیون) سریع­تر هستند. ایزومرهای نوری بیلی‌روبین، کمتر تمایل به چسبیدن به چربی­ها دارند و می‌توانند در صفرا مستقیماً بدون گلوکورونید دفع شوند. لومی‌روبین در ادرار هم دفع می‌شود. محصولات فوتواکسیداسیون بیشتر در ادرار حل می‌شوند. همین که ایزومرهای فضایی وارد صفرا شوند، خودبخود تبدیل به بیلی‌روبین می‌شوند.

عوامل مؤثر در فتوتراپی:

طول موج ۴۵۹ نانومتر(در قسمت آبی نور مرئی) از همه طول موج­ها موثرتر است، اما با توجه به اینکه هرچه طول موج بزرگتر می‌شود، نفوذ بیشتری در پوست پیدا می‌کند، بهترین طول موج از نظر کاربردی در گستره ۴۶۰ تا ۴۹۰ نانومتر قرار می‌گیرد.

در نوزادان ترم و نزدیک به ترم، بجای انکوباتور بهتر است از گهواره استفاده شود چون که طلق انکوباتور جلوی تابش کامل را می‌گیرد و از اینکه منبع نور به حدود ۱۰ تا ۱۵ سانتیمتری نوزاد برسد جلوگیری می‌کند.

البته لامپ­های تنگستنی یا هالوژن را نباید به این اندازه به نوزاد نزدیک کرد.

منبع­های نور فرعی مثل زیرانداز فیبراپتیک نوری، یا لامپهای LED مخصوص ویا لامپهای فلورسنت خاص آبی می‌توانند زیر نوزاد تابش داشته باشند.

اگر نوزاد مجبور است که در انکوباتور تحت تابش قرار بگیرد، شعاع­های نوری باید بصورت مایل به طلق انکوباتور تابانده شوند تا جلوی هدر رفتن نور را در اثر بازتابش را بگیرند.کارآمدی فوتوتراپی به میزان درخشان بود(برون‌ده انرژی) منبع نوری وابسته است.

با یک رادیومتر یا اسپکترورادیومتر، میزان درخشانی را به واحد وات بر سانتیمتر مربع یا میکرووات بر سانتیمتر مربع بر نانومتر (μW/cm2/nm)در یک طول موج معین اندازه می‌گیرند. یک منبع نوری سنتی یا استاندارد، باید هنگامی که در فاصله ۲۰ سانتیمتری بالای سر نوزاد قرار می‌گیرد، باید بتواند ۸ تا ۱۰ میکرو­وات بر سانتیمتر مربع بر نانومتر در طیف نوری ۴۳۰ تا ۴۹۰ به نوزاد بتاباند، البته دستگاه اندازه‌گیری باید در سطح نوزاد قرار گیرد.

لامپ­های فلورسنت آبی مخصوص، می‌توانند ۳۰ تا ۴۰ μW/cm2/nm نور به نوزاد بتابانند.معمولاً لازم نیست پوشک نوزاد را هنگام فوتوتراپی در بیاورند، مگر اینکه با وجود فوتوتراپی بیلی‌روبین بالا رود.

اگر کناره‌های گهواره را با فویل آلومینیومی یا پارچه سفید بپوشانیم، اثر فوتوتراپی افزوده می‌شود.

برای آسیب ندیدن شبکیه نوزاد، استفاده از چشم‌بند الزامی است.

براساس منابع موجود، فرق خاصی بین فوتوتراپی LED و سنتی وجود ندارد، اما با توجه به اینکه در فوتوتراپی LED افزودن مایع دریافتی نوزاد لازم نیست، از نظر کاربردی، فوتوتراپی LED راحت­تر است.اثبات شده است که بیشتر کردن دریافت مایع در نوزاد ترمیکه فوتوتراپی می‌شود، نیاز به تعویض خون را کاهش می‌دهد و طول مدت فوتوتراپی را کم می‌کند.

البته این بدین معنی نیست که همه نوزادان تحت فوتوتراپی باید بصورت روتین تحت مایع درمانی قرار گیرند، چون که ممکن است چنین رویکردی شیردهی موفقیت‌آمیز را دچار اختلال کند. البته کل مطالعات دال بر نافع بودن مایع درمانی، پیش از به بازار آمدن فوتوتراپی‌های مدرن LED انجام شده بودند، که ممکن است با ادعای فوتوتراپی LED مبنی بر لازم نبودن مایع درمانی همراه دچار خدشه شوند. در مواقعی که نیاز به مایع درمانی همراه وجود داشته باشد، شیر مادر دوشیده شده، مایع انتخابی است.

مراقبت از نوزاد تحت فتوتراپی:

نوزاد را باید بصورت تاقباز فتوتراپی نمود مگر وضعیت بالینی خاصی باعث شود که این کار ممکن نباشد. محیط فتوتراپی نه باید گرم باشد و نه سرد. کافی بودن مایع دریافتی نوزاد را می‌توان از راه وزن نمودن نوزاد و تعداد دفعاتی که پوشکش را خیس می‌کند تخمین زد. چشم نوزاد را باید با چشم‌بند مناسب از آسیب پرتوهای نور محافظت نمود.